Tratamiento farmacológico y no farmacológico en osteoporosis primaria

Tratamiento farmacológico y no farmacológico en osteoporosis primaria

AUTORES: CONTRERAS, R., REYES, O. INTERNOS DE MEDICINA UCM

REVISOR: VALLES, D. DOCENTE MEDICINA FAMILIAR UCM

03 de abril 2020

Resumen

●      Introducción: La osteoporosis corresponde a un trastorno esquelético en el que la resistencia ósea está disminuida, lo que aumenta del riesgo de fracturas.

●      Objetivo de tratamiento: Reducir el riesgo de fracturas osteoporóticas (vertebral, no vertebral y de cadera) y aumentar la densidad ósea.

●      Medidas no farmacológicas: Consiste en suplementación adecuada con calcio y vitamina D asociado a cambios en el estilo de vida.

●      Medidas farmacológicas:  Los bifosfonatos son los fármacos más utilizados, sin embargo existen otros agentes que han demostrado cumplir con los objetivos de la terapia.

●      Conclusión: Son necesarios más estudios comparativos entre los diversos fármacos para definir nuevos protocolos de tratamiento.

Introducción

La osteoporosis se define como un trastorno esquelético caracterizado por el compromiso de la resistencia ósea, lo que predispone a un aumento del riesgo de fractura [1]. La OMS en 1994 propuso una definición operacional cuando la medida de la densidad mineral ósea es igual o está por debajo de 2,5 desviaciones estándares con respecto al valor medio de la población de 20 a 39 años del mismo sexo [2]. La principal complicación de la osteoporosis son las fracturas osteoporóticas. Según la International Osteoporosis Foundation, 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 5 hombres mayores de 50 años sufrirá una fractura por osteoporosis [3].

La osteoporosis es una patología frecuente. En 2010 se estimó que 22 millones de mujeres y 5.5 millones de hombres en la Unión Europea tenían osteoporosis [4], mientras en Estados Unidos se estima una prevalencia de 10 millones de personas mayores de 50 años con osteoporosis [5].

En Chile no hay estudios recientes con respecto a la prevalencia de la osteoporosis. En un estudio de 2007 el 14% de las mujeres tenían un T-score de –2,5 o menos en la cadera, mientras que el 32% tenía un T-score de –2,5 en la columna vertebral [6]. Otro estudio del año 2000 informa una prevalencia de osteoporosis de 22% en mujeres mayores de 50 años [7]. El costo anual de las fracturas osteoporóticas en Chile corresponde a 25.600 millones de pesos [8].

En esta revisión bibliográfica resumimos la evidencia con respecto al tratamiento farmacológico y no farmacológico de la osteoporosis primaria.

Tratamiento de la osteoporosis primaria

En múltiples guías de práctica clínica, tanto nacionales como internacionales, se postula que los objetivos principales de tratar a pacientes con osteoporosis son disminuir la tasa de fracturas osteoporóticas (vertebral, no vertebral y de cadera) y aumentar la densidad ósea [8-11]. Para lograr dichos objetivos existen medidas farmacológicas y no farmacológicas, la cuales de discutirán a continuación.

Medidas no farmacológicas

Calcio y vitamina D: El calcio incorporado de la dieta o por medio de suplementos en dosis de 1200 mg/día, asociado a vitamina D 400-800 UI, podrían disminuir el riesgo fractura de cadera y no vertebrales. Se ha evidenciado que vitamina D en dosis de 800 UI han disminuido el riesgo de caídas [10,12].

Ejercicio: La combinación de ejercicios de resistencia y entrenamiento aeróbico con carga de peso sería lo más recomendado para aumentar la densidad ósea, pero no ha demostrado disminuir el riesgo de fracturas óseas [8,10].

Prevención de caídas: La mayoría de las caídas traducen una enfermedad o trastorno subyacente, por tanto es necesaria una valoración geriátrica integral en pacientes con riesgo de caídas para intervenir de forma precoz. Asimismo, ejercicios de prevención de caídas han reducido el riesgo de fracturas [10].

Tabaquismo y alcohol: Escasa evidencia existe con respecto al tabaquismo y la salud ósea. En un estudio de 2018, dejar de fumar parece ser beneficioso sobre la densidad de médula ósea, sin embargo más estudios son requeridos para dilucidar la relación entre el hábito tabáquico (intensidad del tabaquismo, años de tabaquismo y  años desde el cese del hábito tabáquico)  y la salud ósea [13]. Con respecto al alcohol, niveles de consumo mayores (2–4 tragos por día) pueden dañar el tejido óseo, aunque los efectos dependen de la edad, el sexo, y el estado hormonal del consumidor, así como el tipo de bebida alcohólica [14].

Tratamiento farmacológico

Los bifosfonatos son inhibidores de la resorción ósea, reducen la actividad de osteoclastos y aumentan su apoptosis mediante inhibición de la adenosin trifosfatasa vacuolar y alteración del citoesqueleto [9]. Son los fármacos más estudiados para la prevención de la pérdida ósea [15]:

●      Alendronato: En mujeres postmenopáusicas con osteoporosis el alendronato reduce el riesgo de fracturas vertebral, no vertebral y de cadera. También ha demostrado mejorar la densidad ósea y reducir el riesgo de fracturas en mujeres con osteopenia o antecedentes familiares de primer grado de osteoporosis [16].

●      Ibandronato: El ibandronato es efectivo para reducir las fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, no así las fracturas de cadera [17].

●      Risedronato: Existe evidencia del risedronato en la reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales. Además, se ha demostrado que el risedronato no aumenta el riesgo de abandono de terapia debido a efectos adversos [18].

●      Ácido zoledrónico: Se ha observado una mejora significativa en la densidad mineral ósea y los marcadores del metabolismo óseo. Además se ha visto que una infusión de ácido zoledrónico una vez al año durante un período de 3 años reduce significativamente el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera [19,20].

Otros fármacos utilizados en osteoporosis

Existen otros fármacos que son utilizados en nivel secundario. El denosumab se ha asociado a una menor tasa de fracturas vertebrales, de cadera y no vertebrales [21,22]. Por otro lado, el raloxifeno, un modulador selectivo del receptor de estrógenos, sólo ha demostrado disminuir el riesgo de fractura vertebral [23,24]. El teriparatide, análogo de PTH, ha demostrado reducir la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales, sin embargo no ha demostrado disminuir la fracturas de cadera [25]. Finalmente, la terapia con estrógenos disminuye la incidencia de fracturas osteoporóticas con una eficacia similar a los bifosfonatos [26].

¿Cuál fármaco elegir?

Existe escasa evidencia que compare medicamentos para prevenir las fracturas osteoporóticas. Un metanálisis en red comparó distintos fármacos y concluyó que zolendronato y denosumab parecieran ser más efectivos en reducir fracturas vertebrales, sin embargo no todas las comparaciones fueron significativamente estadísticas [27]. Otro estudio, que también analizó los costos de los diversos tratamientos, concluyó que alendronato fue el medicamento oral más rentable para prevenir la fractura vertebral, mientras que zolendronato parenteral parecería ser la opción más costo-efectiva en paciente con esofagitis o mala adherencia a tratamiento. Denosumab debiese ser la alternativa si bifosfonatos están contraindicados [28].

Conclusión

            La osteoporosis es un problema de salud frecuente en la población chilena, implicando un alto costo al sistema de salud. El tratamiento no farmacológico consiste en suplementación adecuada con calcio y vitamina D asociado a cambios en el estilo de vida. En el tratamiento farmacológico existen varias opciones, siendo los bifosfonatos la primera línea de tratamiento. Denosumab debiese ser la alternativa si bifosfonatos están contraindicados. Son necesarios más  estudios comparativos entre los diversos fármacos para definir nuevos protocolos de tratamiento.

Bibliografía

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Tabla 1

Fármaco	Fracturas vertebrales	Fracturas no vertebrales	Fracturas de cadera	Densidad ósea	Administración	RAMs
Alendronato	⇓	⇓	⇓	⇧	10 mg diarios VO 70 mg semanal VO	Síntomas gastrointestinales, osteonecrosis mandibular
Ibandronato	⇓	⇓	⇔	⇧	150 mg mensual VO 3 mg cada 3 meses EV	Síntomas gastrointestinales
Risedronato	⇓	⇓	⇓	⇧	5 mg diarios VO 35 mg semanal VO	Síntomas gastrointestinales leves
Ácido zoledrónico	⇓	⇓	⇓	⇧	5 mg EV anual	Síntomas gripales: artralgias, cefalea, mialgias o fiebre
Denosumab	⇓	⇓	⇓	⇧	60 mg cada 6 meses SC	Hipocalcemia, osteonecrosis mandibular
Raloxifeno	⇓	⇓	⇔	⇧	60 mg diarios VO	Crisis vasomotoras, calambres EEII, TVP (poco frecuente)
Teriparatide	⇓	⇓	⇔	⇧	20 μg diarios SC	Náuseas, dolor en las extremidades, cefalea y mareos
Estrógenos	⇓	⇓	⇓	⇧	0.625 mg diarios VO	TVP, demencia, incontinencia urinaria, colelitiasis