Trastorno de déficit atencional e Hiperactividad: Enfrentamiento y Manejo desde la APS

Trastorno de déficit atencional e Hiperactividad: Enfrentamiento y Manejo desde la APS

Camila González Vera, Nicolás Olivares Sepúlveda ⁽¹⁾

1. Interno Medicina Universidad Católica del Maule, Talca, Chile.

v  Introducción

El trastorno de déficit atencional con hiperactividad (TDAH) es un desorden que se manifiesta en la niñez con síntomas de hiperactividad, impulsividad y/o inatención, afectando el funcionamiento cognitivo, conductual, académico, emocional y social. Es un diagnóstico que ha ido evolucionando de acuerdo a una mejor comprensión fisiopatológica y caracterización clínica de la patología.

TDAH tiene una prevalencia mundial de 5-8% ^(1,2), de los cuales dos tercios persistirán con alguna sintomatología en la edad adulta ⁽³⁾. La prevalencia de este trastorno en adultos alcanza el 2.5% ⁽¹⁾. En nuestro país, la prevalencia en niños alcanzaría el 10%. Se describe una prevalencia mayor entre los niños que las niñas en una proporción 2:1 ⁽⁴⁾.

El TDAH es una condición perjudicial para el funcionamiento del individuo asociado a bajo rendimiento escolar, escasos logros académicos y rechazo social. Además, está frecuentemente asociada con otras comorbilidades psiquiátricas, generando una carga para las familias y la sociedad ⁽⁵⁾.

v Etiología

La patogénesis del TDAH no es bien comprendida.  Se postula que se genera por un desbalance genético del metabolismo de catecolaminas en la corteza cerebral. Se han descrito múltiples factores de riesgo para esta patología:

• Factores de riesgo biológicos: Principalmente la herencia familiar, en familiares de primer grado, llegando hasta un 76% de heredabilidad. Múltiples variantes genómicas han sido relacionadas, pero no son específicas para TDAH ⁽⁶⁾.

• Factores de riesgo ambientales: se han descrito factores prenatales y perinatales, como la prematuridad y el bajo peso al nacer.  No se ha podido relacionar directamente el consumo de tabaco, alcohol y drogas con TDAH, siendo necesarios más estudios ⁽⁵⁾.

-          Con respecto a los factores dietéticos, se ha evidenciado que el consumo de alimentos con colorantes y saborizantes artificiales empeoran los síntomas de TDAH, pero no tienen una relación etiológica directa. No se ha demostrado asociación con consumo de azúcar refinada (7). Deficiencia de ácidos grasos de cadena larga, zinc y hierro requieren más estudios para aclarar si tienen un rol en la patogénesis de TDAH (8).

-          Desde el aspecto social, se ha visto un aumento de TDAH y persistencia en la adultez en niños institucionalizados deprivados socialmente (9).

v Diagnóstico

El diagnóstico es clínico y requiere una evaluación detallada de la sintomatología actual y previa, así como de las alteraciones funcionales que se puedan presentar en los distintos ámbitos en que se desenvuelve el menor.

El TDAH tiene presentaciones predominantes; la hiperactividad/impulsividad, inatención y una forma que combina las anteriores. El DSM-5 define el TDAH en menores de 12 años como la presencia de 6 o más síntomas de hiperactividad y/o inatención por al menos 6 meses que no concuerden con el grado de desarrollo del menor y que repercutan en las actividades sociales, académicas y/o laborales ⁽¹⁾.

·       Se debe realizar una evaluación médica completa, indagando acerca de información específica sobre el inicio, el curso y el impacto funcional de los síntomas del TDAH, buscar dirigidamente criterios DSM-5, antecedentes familiares de TDAH, antecedente de eventos emocionales, sociales y médicos que pueden proporcionar una explicación alternativa de los síntomas, antecedentes de desarrollo psicomotor, antecedentes psicosociales familiares y comportamiento/desempeño escolar. Por lo general es útil contar con alguna escala estandarizada e informe de comportamiento y desarrollo escolar (Test de Conners, Test Vanderbilt, informes de notas, etc.)

·       El examen físico de estos niños suele ser normal, su relevancia radica en poder descartar diagnósticos diferenciales, por lo que debe realizarse una evaluación antropométrica completa, buscar dismorfias, examen neurológico, evaluar agudeza visual y audiometría ⁽⁸⁾.

·       Se deben precisar características de la hiperactividad, definir si es estereotipada o generalizada y en qué situaciones se presenta. Así también, caracterizar las motivaciones de los niños ante la imposibilidad de realizar tareas, si se debe a la incapacidad por mantener la atención o es en realidad una reacción de negatividad/hostilidad hacia un adulto, si presenta disfunción social con incapacidad de comunicarse y/o relacionarse con sus pares, las que no son características del TDAH y nos obliga a pensar en otros diagnósticos. 

·       Finalmente, también se exige evaluar la existencia de comorbilidades asociadas, tales como trastornos del aprendizaje, ansiedad, ánimo o del espectro autista ⁽¹⁰⁾.

v Tratamiento

Para el tratamiento disponemos de terapia farmacológica y no farmacológica. Antes de los 6 años se recomienda la terapia conductual a excepción de cuadros severos o en ausencia de respuesta a terapia conductual, en cuyo caso se recomienda un psicoestimulante ⁽⁸⁾. En mayores de 6 años el tratamiento incluye ambas modalidades.

·       La terapia no farmacológica debe comenzar con la psicoeducación hacia los padres; intervenciones en el entorno familiar y escolar que consisten en refuerzo positivo, recompensa al cumplir un objetivo acordado (economía de fichas), evitar castigos prolongados, disminuir el foco de atención ante conductas inapropiadas (extinción).

-          Se debe enviar un informe con recomendaciones al colegio, tales como sentar al niño cerca del profesor, evitar sobrecargarlo de información al darle órdenes, refuerzo positivo frente a tareas o conducta, permitirle cierto grado de movilidad durante la clase, mantener el grado de exigencia académica, pero utilizando enunciados cortos en las pruebas, tiempo adicional, exámenes orales.

-          Las intervenciones del hogar incluyen establecer horarios, evitar distracciones mientras realiza su tarea, definir lugares estables de trabajo ^(8-11).

·       En cuanto al tratamiento farmacológico los psicoestimulantes constituyen la primera opción. No se ha demostrado mayor riesgo de eventos cardiovasculares con uso de Metilfenidato, sin embargo, se recomienda ser cuidadosos en pacientes con antecedentes de cardiopatía ⁽¹²⁾. La dosis oscila entre 5 mg a 60 mg. Existen preparados de acción corta, de acción prolongada y combinados.

-          En la etapa de titulación se debe controlar cada 2-4 semanas, mientras se alcanza la dosis de mantención ^(8-14).

-          Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento se puede controlar cada 3-6 meses según su evolución y con monitoreo de presión arterial y frecuencia cardiaca.

-          La efectividad del tratamiento debe medirse de formas objetivables como informes de conducta escolar, libreta de notas, escalas de calificación para TDAH. En caso de falta de respuesta al tratamiento debe verificarse la adherencia, reconsiderar comorbilidades o replantearse el diagnóstico ⁽¹⁴⁾. El tratamiento farmacológico debe mantenerse mientras se obtenga un beneficio objetivable ⁽⁸⁾.

-          Los principales efectos adversos descritos son la disminución del apetito, insomnio de conciliación, cefalea, molestias gastrointestinales, aumento de presión y frecuencia cardiaca, sin embargo, hay estudios que solo han demostrado relación significativa para insomnio y falta de apetito ^(13-14).

·       Simultáneamente se deben tratar las comorbilidades identificadas que tenga el paciente. El tratamiento específico de ellas no es objetivo de esta revisión.

·       Se debe derivar a especialista según corresponda en presencia de comorbilidad psiquiátrica no tratable en APS, comorbilidad médica o alteración del desarrollo neurológico y en falta de respuesta a tratamiento ⁽¹⁴⁾.

v Conclusiones

El TDAH corresponde a un trastorno del neurodesarrollo con una fuerte asociación hereditaria que impacta en distintos ámbitos en la vida del niño. Su diagnóstico hasta la fecha sigue siendo clínico. De ahí la importancia de realizar una evaluación detallada, ya que muchas otras condiciones pueden simular o presentarse concomitantemente a este trastorno. El tratamiento debe abordar la terapia conductual asociada a psicoestimulantes siendo el Metilfenidato el más recomendado en la actualidad. Ambas modalidades se pueden ofrecer desde la APS. Los efectos de la terapia deben ser medidos de manera objetiva, debiendo mantenerse mientras se obtenga beneficio de ella.

v Referencias

1. American Psychiatric Association. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, Arlington. 2013; p.59.

2.  American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. PEDIATRICS. 2019; 144(4): 2-3.

3.  Faraone SV, Buitelaar J, Mick E. The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychol Med. 2006; 36: 159-165.

4.  De la Barra F, Vicente B, Saldivia S, Melipillán R. Epidemiology of ADHD in Chilean children and adolescents. ADHD Atten Def Hyp Disord 2013; 5:1-8.

5.  Posner J, Polanczyk G, Sonuga-Barke E. Attention-deficit hyperactivity disorder. The Lancet,  395(10222), 450-462.

6.  Thapar, A., & Cooper, M. Attention deficit hyperactivity disorder. The Lancet, 2016; 387(10024), 1240–1250.

7.  Wolraich ML, Wilson DB, White JW. The Effect of Sugar on Behavior or Cognition in Children: A Meta-analysis. JAMA. 1995;274(20):1617–1621.

8.  American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Supplemental information. PEDIATRICS. 2019; 144(4): 5-6.

9.  Kennedy M, Kreppner J, Knights N, et al. Early severe institutional deprivation is associated with a persistent variant of adult attention-deficit/hyperactivity disorder: clinical presentation, developmental continuities and life circumstances in the English and Romanian Adoptees study. J Child Psychol Psychiatry 2016; 57: 1113–25.

10.  Rodillo B. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en adolescentes.                    Revista Médica Clínica Las Condes 2015; 26:  52-59.

11. Rodríguez PJ.  et al. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Pediatría Integral 2015; XIX: 540-547.

12. Alpert M, Fay T. Cardiovascular Effect of drugs used to treat Attention Deficit/Hyperactivity Disorder part 2: Impact on cardiovascular event and recommendations for evaluation and monitoring. Cardiol Rev 2019; 173-178.

13. Stored OJ et al. Methylphenidate for children and adolescents with déficit hyperactivity disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015.

14. Moreno M, Martínez V, Tejada G et al. Actualización en el tratamiento del trastorno de déficit de atención con / sin hiperactividad en atención primaria. Revista Clínica de Medicina de Familiar 2015;  8 (3).