Tiña e intértrigo, recomendaciones sobre tratamiento tópico y oral

TIÑA E INTÉRTRIGO, RECOMENDACIONES SOBRE TRATAMIENTO TÓPICO Y ORAL

2. AUTORES: HINOJOSA, L., RAMÍREZ, Y. REVISOR: VALLES, D.

3. FECHA: 03/04/2020

4. RESUMEN

1)    Las dermatofitosis tienen una alta prevalencia en la población mundial y el diagnóstico es esencialmente clínico.

2)    El tratamiento tópico es efectivo en ambas patologías y en micosis está recomendado cuando compromete áreas pequeñas.

3)    Se recomienda tratamiento oral para tratar tiña capitis, onicomicosis y cuando el compromiso sea extenso. La terbinafina y el itraconazol parecen ser las dos alternativas terapéuticas con mejor evidencia.

4)    No se recomienda el monitoreo de perfil hepático de control en pacientes con tratamiento sistémico.

5)    En conclusión, recomendamos estar alerta a estas patologías en atención primaria y tratarla efectivamente para prevenir recidiva y cronificación.

5. INTRODUCCIÓN

Las infecciones por dermatofitos tienen alta prevalencia a nivel mundial (20-25%)(6) y son la causa más común de infección fúngica en piel, cabello y uñas(5). Presentan variedad de manifestaciones clínicas que incluyen tiña pedis, corporis, cruris, capitis, onicomicosis dermatofítica, entre otras. Por su parte el intértrigo, o dermatitis intertriginosa, corresponde a una afección inflamatoria común de los pliegues cutáneos caracterizada por eritema húmedo, mal olor, prurito y sensibilidad(1). Factores que inician el cuadro incluyen la humedad y fricción asociadas a ausencia de circulación de aire en pliegues profundos de la piel, sobre todo en pacientes obesos. Asimismo, una infección bacteriana o candidiásica puede iniciar o agravar el intértrigo. Esta revisión tiene por objetivo investigar las alternativas terapéuticas recomendadas por la evidencia actual para el tratamiento de ambas patologías.

6. ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

La infección cutánea producida por dermatofitos se denomina, indistintamente, tiña (más usado), tinea, dermatofitosis o epidermofitosis. Los dermatofitos son hongos que invaden y se multiplican en la piel, cabello y uñas causando infección(4, 6).

En Chile, agentes aislados con mayor frecuencia son tradicionalmente Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum y Microsporum canis(2).

Las fuentes de infección más frecuentes son animales, humanos y el contacto con la tierra. El contagio ocurre por contacto directo o indirecto con ropa, zapatos, escamas o pelos(4).

Los dermatofitos son atraídos por la piel, adhiriéndose a la capa córnea, posteriormente liberan queratinasas e invaden los queratinocitos, lo que asociado a la respuesta inflamatoria del huésped, gatillará la patología. El diagnóstico es esencialmente clínico y se caracteriza por presentar placas eritematodescamativas anulares, únicas o múltiples, con un borde microvesiculoso/costroso y crecimiento centrífugo, con piel sana o levemente comprometida en el centro. Se puede confirmar el diagnóstico detectando hifas segmentadas en raspados de piel de un área afectada con una preparación de hidróxido de potasio (KOH) al 10-20%(3,6). Se debe sospechar sobreinfección bacteriana en caso de erosión, secreción o mal olor.

Tinea: A la izquierda, se observa piel blanca y macerada con eritema circundante en pliegue interdigital de un paciente con tiña del pie. A la derecha, lesión típica de tinea corporis, con placas eritematodescamativas y anulares(3).

Respecto al intértrigo, el diagnóstico también es fundamentalmente clínico, evidenciándose la presencia de parches eritematosos y húmedos limitados a la piel intertriginosa(1). Considerar otro diagnóstico si hay vesículas, ampollas, erosiones extensas o placas vegetativas. También se puede utilizar KOH para realizar diagnóstico diferencial en caso de sospecha de tiña crural o sobreinfección fúngica de las lesiones, denominándose intértrigo candidiásico(1). Se realiza cultivo en pacientes que presentan signos de infección bacteriana secundaria o en sospecha de patologías como pénfigo.

Intértrigo: A la izquierda, parche eritematoso y húmedo en los pliegues profundos de la ingle y debajo del panículo. A la derecha, lesión eritematosa, húmeda en espacio interdigital entre primer y segundo dedo de mano izquierda(1).

7. MANEJO TERAPEÚTICO.

A continuación, se resume en la Tabla 1, las recomendaciones actuales del manejo farmacológico y no farmacológico de ambas patologías.

Patología	Manejo no farmacológico	Manejo farmacológico
Micosis	- Ropa de algodón holgada o material sintético diseñado para eliminar humedad. - Secar área afectada por completo antes de cubrir con ropa. - Evitar caminar descalzos. - Evitar compartir prendas(6).	Tratamiento Tópico   1. Clotrimazol en crema 1% aplicar 2 veces al día por 4-6 semanas. 2. *Terbinafina en crema 1% aplicar 1 vez al día por 2-4 semanas(6). 3. Ketoconazol en crema o gel 2% aplicar dos veces al día por 4 semanas. ---------------------------------------------------------------- Tratamiento Oral 1. Terbinafina 250mg 1 comprimido al día por 2 a 6 semanas. 2. Itraconazol 1 o 2 comprimidos al día por 2 a 4 semanas. (4,6)
Intértrigo	- Limpiar diariamente la piel intertriginosa con un limpiador suave. - Secar la piel con secador de pelo con aire frío. - Airear la zona afectada. - Uso de ropa de algodón. - Aplicar cremas de barrera en áreas en contacto con orina o heces. - Tratar hiperhidrosis del área afectada. - Pérdida de peso en caso de coexistir sobrepeso u obesidad. - De existir, tratar adecuadamente la diabetes mellitus(1).	Por la elevada presencia de sobreinfección por cándida y las propiedades antiinflamatorias se recomienda: 1. Ketoconazol en crema 2% aplicar una vez al día sobre el área afectada y zona circundante por 2 semanas. 2. Clotrimazol en crema 1% aplicar una vez al día en zona afectada y circundante por 2 semanas. 3.Terbinafina al 1% aplicando 1 vez al día por 2 a 4 semanas(1).

Tabla 1 Medidas no farmacológicas y farmacológicas en micosis e intertrigo. *La aplicación del fungicida terbinafina usado en forma tópica durante 4 semanas parece ser el tratamiento de elección para la enfermedad limitada (tiña corporis/cruris/pedis)(6)

MANEJO TERAPÉUTICO DE LAS DERMATOFITOSIS

¿Quienes deberían recibir exclusivamente tratamiento con antimicóticos tópicos? Se recomienda tratamiento tópico cuando la afección sea de áreas pequeñas, en caso de no ser posible la terapia sistémica, para acortar o lograr mayor eficacia con tratamiento oral y evitar recaídas(4). Las distintas alternativas terapéuticas se detallan en la Tabla 1.

¿A quiénes tratar con antifúngicos sistémicos en las dermatofitosis? Se recomienda su uso en tinea capitis, onicomicosis dermatofítica, tinea presente en más de una región del cuerpo en forma simultánea, lesiones extensas o tinea pedis que comprometa dorso y planta del pie(6). La respuesta terapéutica lograda con los antimicóticos sistémicos actuales es de alrededor de un 70-80%(4). Las opciones terapéuticas para enfermedad extensa son variadas y el fármaco de elección es poco claro. Sin embargo, la terbinafina y el itraconazol, cuyas dosis y tratamiento se detallan en la Tabla 1, parecen ser las opciones más efectivas(6), salvo en tinea capitis por especies microsporum donde se ha demostrado que la griseofulvina es más efectiva que la terbinafina(9).

En caso de tratamiento oral, ¿es necesario realizar pruebas de laboratorio al inicio y al control? En un estudio se evidenció que las alteraciones de las transaminasas como las tasas de anemia, linfopenia o neutropenia en adultos y niños que se encontraban en tratamiento con terbinafina o griseofulvina fueron bajas y equivalentes a las anormalidades basales de la población estudiada. El monitoreo de estos parámetros de laboratorio en control rutinario parece ser innecesario en adultos y niños sin afecciones hepáticas o hematológicas subyacentes. Abandonar el monitoreo frecuente de laboratorio en estos pacientes puede disminuir el gasto en atención médica, y ampliar el uso de medicamentos orales que han demostrado ser efectivos(8).

MANEJO TERAPÉUTICO DE INTERTRIGO

Respecto del intértrigo, al día de hoy existe evidencia insuficiente para recomendar la eficacia de un enfoque terapéutico en particular(7). Sin embargo, en la Tabla 1 se detallan las medidas más recomendadas.

8. DERIVACIÓN A ATENCIÓN SECUNDARIA

Las indicaciones de derivación a dermatología son: tiña capitis inflamatoria (por secuela de alopecia), micosis extensas en los pacientes inmunosuprimidos, alta sospecha de micosis con examen micológico negativo, micosis sin respuesta a tratamiento (4 semanas) o recidiva(4).

Por otra parte, se puede derivar a nivel secundario aquel intértrigo refractario al manejo habitual, que se complica con sobreinfección bacteriana o candidiásica o en caso de duda diagnóstica y/o terapéutica.

9. CONCLUSIÓN

Las micosis superficiales y el intértrigo son patologías muy frecuentes en la población, por tanto es relevante estar alertas ante estas entidades en atención primaria y tratarlas de forma efectiva para así evitar complicaciones y disminuir las posibilidades de recidiva y cronificación. Hoy en día se dispone de una amplia variedad de tratamientos tópicos y orales con mayor o menor evidencia tanto para lesiones localizadas como extensas. En el caso del intértrigo, además de las medidas generales, se suele indicar tratamiento con azoles dada su gran asociación con sobreinfección por cándida. Finalmente, y basándonos precisamente en la evidencia antes expuesta, apoyamos no realizar exámenes de laboratorio previo al inicio del tratamiento sistémico y en los subsiguientes controles a pacientes sanos (sin comorbilidades hepáticas o sanguíneas), contribuyendo a preservar los escasos recursos que se disponen en atención primaria.

10. REFERENCIAS

1)    Brodell, B., Dolohanty, L. “Revisión bibliográfica Intértrigo” Editores: Joseph Fowler, Abena O Ofori. Revisión actualizada en: Febrero, 2020.

2)    Díaz, M., Díaz, P., Espinoza, J., Carrillo, A. “Evaluación del perfil de sensibilidad in vitro de aislamientos clínicos de Trichophyton mentagrophytes y Trichophyton rubrum en Santiago, Chile”. Revista Iberoamericana de Micología Vol. 32. Núm. 2, páginas 83-87 (Abril - Junio 2015).

3)    Goldstein, A., Goldstein, B. “Revisión bibliográfica Dermatophyte (tinea) infections” Editores: Robert Dellavalle, Moise Levy, Ted Rosen. Revisión actualizada en: Febrero, 2020.

4)    Gubelin, W., De la Parra, R., Giesen, L. “Micosis superficiales”. Vol. 22. Núm. 6. Revista médica Clínica Las Condes, páginas 804-812 (Noviembre 2011)

5)    Havlickova, B., Czaika, VA., Friedrich, M. “Epidemiological trends in skin mycoses worldwide”. Mycoses. 2008;51 Suppl 4:2. Global Clinical Development, Intendis GmbH, Berlin, Germany. blanka.havlickova@intendis.com

6)    Kumar Sahoo, A. & Mahajan, R. “Management of tinea corporis, tinea cruris, and tinea pedis: A comprehensive review”. Indian Dermatol Online J. 2016 Mar-Apr; 7(2): 77–86.

7)    Mistiaen, P., Van Halm-Walters, M. “Prevention and treatment of intertrigo in large skin folds of adults: a systematic review” BMC Nurs. 2010;9:12. Epub 2010 Jul 13.

8)    Stolmeier, D., Stratman, H., McIntee, T. et al. “Utility of Laboratory Test Result Monitoring in Patients Taking Oral Terbinafine or Griseofulvin for Dermatophyte Infections” JAMA Dermatol. 2018;154(12):1409-1416.

9)    Tey, H. L., Tan, A. S. L., & Chan, Y. C. (2011). “Meta-analysis of randomized, controlled trials comparing griseofulvin and terbinafine in the treatment of tinea capitis”. Journal of the American Academy of Dermatology, 64(4), 663–670.