Abordaje del acné desde atención primaria.

  Autores: J. Obando V. Interno Med. UCM  F. Reyes C. Interno Med. UCM

  Médico Revisor: D. Valles, MD.

  03 de abril 2020

Resumen

●      Introducción: El Acné afecta a las personas de diversas formas tanto estética, como psicológicas. Es motivo de consulta dermatológica frecuente en la población joven, y manejable de forma sencilla.

●      Fisiopatología: Alteración en la queratinización de la piel, y consiguiente obstrucción de la unidad pilosebácea, lleva a la formación de microcomedones. El aumento del sebo, permite la colonización del P. Acnes y la consecuente cascada inflamatoria.

●      Clasificación: Se divide según si es una lesión inflamatoria o no-inflamatoria y la gravedad de esta.

●      Tratamiento: Orientado en la disponibilidad en APS se considera el tratamiento tópico indicado como recetas magistrales para lesiones principalmente no inflamatorias, y antibióticos orales para casos más avanzados.

●      Derivación: se debe solicitar apoyo por especialista en casos de acné severo, refractario a tratamiento o sospecha de causa secundaria, entre otras.

Introducción

La consulta dermatológica en APS es de las consultas más relevantes, su importancia radica en las posibles consecuencias estéticas como psicológicas que provoca, por lo tanto el médico de APS debe saber manejar y derivar a estos pacientes de forma adecuada.

Si bien la epidemiología no es bien conocida en Chile. Una cohorte de 59.099 pacientes en Antofagasta, evidenció que el Acné constituye al 6% del total de consultas y se encuentra dentro de las 10 principales consultas dermatopediátricas, aumentando su prevalencia en el último tiempo¹.

En un estudio de prevalencia, realizado en la Región del Maule se evidenció su fuerte relación con la edad, siendo inversamente proporcional al aumento de la edad².

Fisiopatología

Existen 4 procesos fundamentales dentro de la fisiopatología del acné: a) alteración en la queratinización de la unidad pilosebácea, b) aumento de la producción de sebo, c) colonización por P. Acnes, d) liberación de mediadores pro-inflamatorios³.

La queratinización inefectiva lleva a la obstrucción de los conductos sebáceos con posterior formación de micro-comedones⁴, los cuales sumados a la producción aumentada de sebo, secundario al desbalance hormonal (andrógenos, estrógenos, IGF-1, insulina) propio de la adolescencia, forman un ambiente ideal para la colonización y proliferación de Propionibacterium Acnes. Aspecto importante a destacar de esta bacteria gram-positiva en la formación de biofilms, los cuales le brindan características autoinmunológicas y resistencia a los tratamientos antibióticos comúnmente utilizados³.

La presencia de P. Acnes favorece un ambiente pro-inflamatorio, la inflamación favorece el  up-regulation de factores de inflamación conocidos (IL-1, TNFa, IL-10), completando un círculo vicioso.⁵

Clasificación

Existen actualmente varios sistemas de clasificación para el Acné, sin embargo no existe consenso a nivel global sobre el más adecuado^{6, 7,8}. Si hablamos desde un enfoque práctico,  la clasificación enfocada en el tipo de lesión y severidad es la que brinda mayor utilidad desde el punto de vista clínico-terapéutico.

Tabla 1. Clasificación del Acné
Tipo de lesión		Severidad
No inflamatoria	Comedones
	Pápula	Leve
Inflamatorias	Nódulo	Moderado
	Quistes	Severo
Kaminsky, Ana, et al. (2015) Acné: Un Enfoque Global. Colegio Ibero-Latinoamericano De Dermatología .3

Tratamiento en Atención Primaria

El tratamiento en atención primaria abarca tanto lesiones no inflamatorias e inflamatorias de severidad leve a moderada. Su manejo se complementa con medidas no farmacológicas y farmacológicas

No Farmacológico

a)    Asepsia: Se recomienda asociar a las medidas farmacológicas el aseo diario dos veces al día^{9, 10}.

b)    Alimentación: Aunque no existe evidencia concluyente acerca de su efecto, hay cierta corriente que postula un efecto indirecto sobre la aparición de lesiones directamente proporcional al índice glucémico, así queda evidenciado en una revisión sistemática en la cual alimentos con alto contenido glucémico favorecen la aparición de lesiones inflamatorias, no así de las no inflamatorias.¹¹

c)     Consejería: Uno de los puntos más importantes del tratamiento es la adherencia al mismo, punto especialmente destacable en el acné.

Los tratamientos que se suelen usar tienen una latencia de entre 4-8 semanas antes de poder visualizar efectos significativos, además varios de ellos se asocian a efectos adversos que el paciente podría interpretar como falla del tratamiento o agravamiento del cuadro, por lo tanto es necesario explicar al paciente dichas consideraciones para evitar suspensiones no deseadas.

Tabla 2.                                                        Tratamientos Tópicos del Acné en APS
Agente	Dosis	Modo de aplicación	Efectos adversos	contraindicaciones	Costo
Adapaleno	0.1 a 0.3%	Aplicar 1 vez por las noches	fotosensibilidad, prurito, resequedad, descamación, ardor	Embarazadas, menores 12 años	35 gr: $23.499 clp
PBO	2.5% a 10%	Aplicar 1 o 2 veces por día, preferir uso vespertino		(-)	30 gr: $21.999 clp
Antibióticos tópicos
Clindamicina	1%	Aplicar 1 a 2 veces diarias	Eritema, prurito, resequedad, descamación, ardor	Hipersensibilidad	30 gr: 19.080 clp
Eritromicina	2 a 4%	Aplicar 1 a 2 veces diarias		hipersensibilidad	30 gr: $24.295 clp
1)Ogé, L. K., Broussard, A., & Marshall, M. D. (2019). Acne Vulgaris: Diagnosis and Treatment. American Family Physician, 100(8), 475-484.16 2)Zaenglein, A. L., Pathy, A. L., Schlosser, B. J., Alikhan, A., Baldwin, H. E., Berson, D. S. Bhushan, R. (2016). Guidelines of care for the management of acne vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology, 74(5), 945–973.e33. doi:10.1016/j.jaad.2015.12.037.6 3)Chim, C. (2007). Acné Vulgaris. J Am Acad Dermatol, 56, 651-63.9

Tabla 3.                                                            Tratamientos Orales del Acné en APS
Agente	Dosis	Efectos adversos	contraindicaciones	Costos
Doxiciclina	50 a 100 mg 1 o 2 veces al día	Gastrointestinales: náuseas, diarrea; pseudotumor cerebri, esofagitis	Embarazadas, menores 12 años	10 comp: 2.990 clp
Minociclina	50 a 100 mg 1 o 2 veces al día			15 comp: $19.590 clp
Tetraciclina	500 mg 1 o 2 veces al día			8 comp: $1.520 clp
Eritromicina	500 mg 1 o 2 veces al día	Molestias gastrointestinales, prolongación del QT	Historia de hipersensibilidad	8 comp: 1.892 clp
Azitromicina	250 a 500 mg 1 vez al día		Historia de hipersensibilidad	6 comp: 2.134 clp
1)Ogé, L. K., Broussard, A., & Marshall, M. D. (2019). Acne Vulgaris: Diagnosis and Treatment. American Family Physician, 100(8), 475-484.16 2)Zaenglein, A. L., Pathy, A. L., Schlosser, B. J., Alikhan, A., Baldwin, H. E., Berson, D. S. Bhushan, R. (2016). Guidelines of care for the management of acne vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology, 74(5), 945–973.e33. doi:10.1016/j.jaad.2015.12.037.6 3)Chim, C. (2007). Acné Vulgaris. J Am Acad Dermatol, 56, 651-63.9

Farmacológico

Lesiones no inflamatorias: Para este tipo de lesiones se prefieren los tratamientos tópicos preparados a través de recetas magistrales.

Retinoides tópicos: Actúan a nivel de la queratinización anormal y también con un efecto anti-inflamatorio. Entre ellos tenemos Adapaleno al 0.1-0.3% y tretinoína 0.025-0.1%. Algunos efectos adversos como los descritos en la tabla 2. Pueden resultar severos y, por lo tanto, motivo de suspensión. Todos los retinoides están contraindicados en el embarazo, y en mujeres en edad fértil deben indicarse asociado a un efectivo método anticonceptivo.¹²

Peróxido de Benzoilo (PBO): Se puede utilizar solo o asociado a un retinoide tópico. Actúa directamente en P. Acnes y disminuyendo la inflamación en menor medida. Se utilizan preparaciones con dosis bajas al 2.5-5%.^{13, 14} Estudios clínicos aleatorizados que compararon PBO vs placebo mostraron que el tratamiento con PBO era más efectivo en reducir el número de lesiones tanto inflamatoria como no-inflamatoria en un tiempo de 4 a 12 semanas¹⁵.

Lesiones inflamatorias: Dentro del arsenal terapéutico para tratar las lesiones inflamatorias encontramos: antibióticos tópicos, orales y los retinoides sistémicos (resorte de especialista)

Antibióticos tópicos: dentro de los ATB más comúnmente usados encontramos la clindamicina al 1% y la eritromicina al 2 - 4%¹⁶. Ambos con efectos anti-inflamatorios y anti-bacterial⁶.

La clindamicina es el ATB de elección debido a su menor resistencia versus eritromicina¹⁷.

Actualmente en vista de la creciente resistencia ATB el uso en monoterapia no está recomendado, prefiriendo el uso junto a PBO⁶.

Antibióticos orales: Las tetraciclinas y macrólidos son las principales familias antibióticas utilizadas. Su uso está recomendado por períodos no mayores a 3 meses y siempre en combinación con retinoides tópicos o PBO¹⁸.

Las tetraciclinas actúan tanto a través de un efecto anti-inflamatorio (incluso a dosis bajas) y bacteriostático. Son consideradas la terapia de primera línea a menos que existan claras contraindicaciones para su uso⁶. Dentro de esta familia encontramos a la minociclina y la doxiciclina, no existiendo superioridad entre ellas en cuanto a eficacia¹⁹, es por esto que consideramos la doxiciclina como la principal elección dado su disponibilidad en APS.

En la familia de los macrólidos encontramos la eritromicina y la azitromicina. Estudios in vitro han demostrado que ambas poseen actividad bacteriostática, además de un menor efecto anti-inflamatorio al compararlas con las tetraciclinas²⁰, por lo que actualmente son consideradas terapia de segunda línea, especialmente cuando el uso de tetraciclinas está contraindicado (ej: embarazo), o cuando los efectos adversos asociados al uso de tetraciclinas sean intolerables²¹.

¿Cuándo debemos derivar?

Si bien no está bien especificado en la literatura cuando derivar. Se puede considerar derivar a un paciente a nivel secundario cuando:

-        Acné refractario a ATB sistémico por 6 meses²²

-        Acné Fulminans o conglobata           

-        Acné descontrolado generando cicatrices²²

-        Foliculitis por gram -  

-        Acné severo

-        Sospecha de acné de causa endocrinológica

-        Diagnóstico incierto²²

-        Incapacidad para escalar en la terapia.^23,24

Conclusión

Por la importancia de esta patología a nivel APS y el impacto en la calidad de vida de los pacientes, es importante que el médico general sepa identificar las lesiones, conozca las alternativas terapéuticas tanto para lesiones no inflamatorias e inflamatorias, con el objetivo de guiar la terapia y decidir entre retinoides y antimicrobianos tópicos, así como cuando escalar a vía oral; cómo es su administración, conocer las alternativas terapéuticas que están disponibles en su centro y su localidad, y determinar el mejor momento para derivar a un nivel mayor de complejidad.

Referencias

1)    Wagemann, R., Wagemann, E., Harly, J., Wagemann, P., & Hohf, P. (2018). Epidemiología de dermatosis pediátricas: experiencia de 30 años en Antofagasta, Chile. Revista Chilena de Dermatología, 33(4)

2)    Ugarte, Sabatini, et al. (24 Nov.2016) “Prevalencia De Lesiones Dermatol.” Medwave, www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/ResumenesCongreso/sp2016/EstatEnSalud/6674.act. .

3)     Kaminsky, Ana, et al. (2015) Acné: Un Enfoque Global. Colegio Ibero-Latinoamericano De Dermatología 

4)    Zaenglein, A. L. (2018). Acne Vulgaris. New England Journal of Medicine, 379(14), 1343–1352. doi:10.1056/nejmcp1702493

5)    Trivedi, N. R., Gilliland, K. L., Zhao, W., Liu, W., & Thiboutot, D. M. (2006). Gene Array Expression Profiling in Acne Lesions Reveals Marked Upregulation of Genes Involved in Inflammation and Matrix Remodeling. Journal of Investigative Dermatology, 126(5), 1071–1079. doi:10.1038/sj.jid.5700213

6)    Zaenglein, A. L., Pathy, A. L., Schlosser, B. J., Alikhan, A., Baldwin, H. E., Berson, D. S. Bhushan, R. (2016). Guidelines of care for the management of acne vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology, 74(5), 945–973.e33. doi:10.1016/j.jaad.2015.12.037

7)    Nast, A., Dréno, B., Bettoli, V., Bukvic Mokos, Z., Degitz, K., Dressler, C., ... & Lomholt, H. B. (2016). European evidence‐based (S3) guideline for the treatment of acne–update 2016–long version. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 30(8), 1261-1268. 

8)    Titus S., Hodge J. (2012). Diagnosis and treatment of acne. Am. Fam. Physician 86, 734–740 

9)    Chim, C. (2007). Acné Vulgaris. J Am Acad Dermatol, 56, 651-63.

10) Sciaraffia P, Laura. (14 Mar. 2017). “ACNÉ: MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA.” Edited by Isabel Mora M, Escuela De Medicina, medicina.uc.cl/publicacion/acne-manejo-en-atencion-primaria/.

11)  Cao  H, Yang  G, Wang  Y, Liu  JP, Smith  CA, Luo  H, Liu  Y. (2015). Complementary therapies for acne vulgaris. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD009436. DOI: 10.1002/14651858.CD009436.pub2.

12)  Williams, H. C., Dellavalle, R. P., & Garner, S. (2012). Acné vulgaris. The Lancet, 379(9813), 361–372. doi:10.1016/s0140-6736(11)60321-8 

13)  Costa, Caroline Sousa, & Bagatin, Edileia. (2013). Evidence on acne therapy. Sao Paulo Medical Journal, 131(3), 193-197. https://doi.org/10.1590/1516-3180.2013.1313616

14) Tuchayi, S., Makrantonaki, E., Ganceviciene, R. et al. (2015). Acné vulgaris. Nat Rev Dis Primers 1, 15029. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.29

15)  Purdy, S., & de Berker, D. (2011). Acne vulgaris. BMJ clinical evidence, 2011, 1714. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3275168/

16) Ogé, L. K., Broussard, A., & Marshall, M. D. (2019). Acne Vulgaris: Diagnosis and Treatment. American Family Physician, 100(8), 475-484.

17) Walsh, T. R., Efthimiou, J., & Dréno, B. (2016). Systematic review of antibiotic resistance in acne: an increasing topical and oral threat. The Lancet Infectious Diseases, 16(3), e23–e33. doi:10.1016/s1473-3099(15)00527-7

18) Tan, A. U., Schlosser, B. J., & Paller, A. S. (2017). A review of diagnosis and treatment of acne in adult female patients. International journal of women's dermatology, 4(2), 56–71. https://doi.org/10.1016/j.ijwd.2017.10.006

19) Garner  SE, Eady  A, Bennett  C, Newton  JN, Thomas  K, Popescu  CM. (2012) Minocycline for acne vulgaris: efficacy and safety. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD002086. DOI: 10.1002/14651858.CD002086.pub2. 

20) MAYS, R. M., GORDON, R. A., WILSON, J. M., & SILAPUNT, S. (2012). New antibiotic therapies for acne and rosacea. Dermatologic Therapy, 25(1), 23–37. doi:10.1111/j.1529-8019.2012.01497.x

21) Farrah, G., & Tan, E. (2016). The use of oral antibiotics in treating acne vulgaris: a new approach. Dermatologic Therapy, 29(5), 377–384. doi:10.1111/dth.12370

22)  Primary Care Dermatology Society. ( 24 Jan. 2020) “PCDS Acne Primary Care Treatment Pathway.” Guidelines, www.guidelines.co.uk/skin-and-wound-care/pcds-acne-primary-care-treatment-pathway/455025.article.

23) NICE (May 2000). Referral Practice - A guide to appropriate referral from general to specialist services.

24) Guidelines in practice. (1 Jan. 2002), “NICE Referral Advice: 1. Acne.” Guidelines in Practice, www.guidelinesinpractice.co.uk/skin-and-wound-care/nice-referral-advice-1-acne/300565.article.